Mola Hidatidosa

A. PENDAHULUAN

Penyakit Tropoblastik gestasional meliputi beberapa proses penyakit yang berasal dari plasenta. Ini meliputi kehamilan mola, tumor tropoblastik plasenta, choriocarcinoma, dan mola invasif. ^1,2

Kehamilan mola merupakan suatu kondisi yang tidak umum dan menjadi komplikasi yang ditakuti pada kehamilan. Istilah medis untuk kehamilan mola adalah mola hidatidosa. Suatu kehamilan mola adalah kondisi yang tidak normal dari plasenta, disebabkan oleh terjadinya kesalahan saat ovum dan sperma bertemu saat fertilisasi.¹

Pada umumnya setiap kehamilan berakhir dengan lahirnya bayi yang sempurna. Tetapi dalam kenyataannya tidak selalu demikian. Seringkali perkembangan kehamilan mendapat gangguan yang dapat terjadi pada berbagai tehap. Tergantung pada tahap mana gangguan itu terjadi, maka kehamilan dapat berupa keguguran, kehamilan ektopik, prematuritas,kematian janin dalam rahim atau kelainan konggenital. Kesemuanya merupakan kegagalan fungsi refroduksi. Demikian pula dengan penyakit tropoblas, pada hakekatnya merupakan kegagalan reproduksi. Pada keadaan ini janin tidak berkembang menjadi janin yang tidak sempurna, melainkan berkembag menjadi keadaan patologik yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan, berupa degenerasi hidropik pada jonjot korion, sehingga menyerupai gelembung yang disebut mola hidatidosa. Pada umumnya penderita mola hidatidosa akan baik kembali, tetapi ada diantaranya mengalami degenerasi berupa koriokarsinoma.³

B. DEFINISI

Mola hidatidosa adalah penyakit yang berasal dari kelainan pertumbuhan trofoblas plasenta atau calon plasenta dan disertai dengan degenerasi kistik vili dan perubahan hidropik. Sehingga tampak membengkak, edematous dan vesikuler.^3,4 Kelainan ini merupakan neoplasma trofoblas yang jinak (benigna).^2,5

3. INSIDENS

Frekuensi mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi (1 atas 20 kehamilan) dari pada wanita di negara-negara Barat (1 atas 200 kehamilan). Soejones dkk (1967) melaporkan 1 : 85 kehamilan, RS Dr. Cipto Mangunkusomo, Jakarta 1 : 31 persalinan dan 1 : 49 kehamilan, Luat A Siregar (Medan) 1982 : 11-16 per 1000 kehamilan, Soetomo (surabaya) 1 : 80 persalinan, Djamhoer M (Bandung) : 9-21 per 1000 kehamilan.³ Tidak ada ras atau etnis khusus yang menjadi predileksi bagi suatu kehamilan mola, meskipun pada negara-negara Asia menunjukkan angka 15 kali lebih tinggi dibandingkan Amerika.² Wanita Asia yang tinggal di Amerika tidak menampakkan adanya perbedaan angka kehamilan mola dibandingkan degan grup etnis lainnya. Mola Hidatidosa sering terjadi pada wanita usia reproduktif. Wanita dewasa muda atau perimenopause berisiko tinggi untuk kehamilan mola. Wanita dengan usia lebih dari 35 tahun 2 kali lipat lebih beresiko. Dan wanita dengan usia lebih dari 40 tahun beresiko 7 kali lipat dibandingkan dengan wanita yang usianya lebih muda⁶.

D. ETIOLOGI

Walaupun penyakit ini sudah dikenal sejak abad ke-6, tetapi sampai sekarang belum diketahui dengan pasti penyebabnya. Berbagai teori telah diajukan, misalnya :⁴

1. Teori infeksi

2. Teori defisiensi makanan, terutama protein tinggi

3. Teori kebangsaan

4. Teori consanguinity

Teori yang paling cocok dengan keadaan adalah teori dari Acosta Sison yaitu defisiensi protein, karena kenyataan membuktikan bahwa penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita dari golongan sosial ekonomi rendah. Adapun kelompok-kelompok risiko tinggi, yaitu :^4,6

- Usia kurang dari 20 tahun

- Sosial ekonomi kurang

- Jumlah paritas tinggi

- Riwayat kehamilan mola sebelumnya

Penyebab mola Hidatidosa sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya mola hidatidosa antara

lain :^3,4,5,6

1. Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan

2. Imunoselektif dari trofoblast

3. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah sehingga mengakibatkan rendahnya asupan protein, asam folat dan beta karoten

4. Jumlah paritas yang tinggi

5. Usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun

6. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

7. Penggunaan kontrasepsi oral untuk jangka waktu yang lama

8. Riwayat mola Hidatidosa sebelumnya

9. Riwayat abortus spontan

E. PATOGENESIS

Ada beberapa teori yang dianjurkan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblas. Pertama missed abortion yaitu mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu ( missed abortion ), karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari vili dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Menerut Reynolds, kematian mudigah itu disebabkan kekurangan gizi berupa asam folik dan histidine pada kehamilan hari ke 13 dan 21. Hal ini yang menyebabkan gangguan angiogenesis. Kedua teori Neoplasme dari Park yang menyatakan bahwa yang abnormal adalah sel-sel trofoblas yang mempunyai fungsi yang abnormal pula, dimana terjadi resorpsi cairan yang berlebihan kedalam vili, sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah. Ada juga teori sitogenetika, yaitu mola hidatidosa komplit berasal dari genom paternal (genotype 46xx sering, 46xy jarang, tapi 46xxnya bersal dari reproduksi haploid sperma dan tanpa kromoson dari ovum). Mola parsial mempunyai 69 kromoson terdiri dari kromoson 2 haploid paternal dan 1 haploid maternal (triploid, 69xxx atau 69xxy dari 1 haploid ovum dan lainnya reduplikasi haploid paternal dari satu sperma atau fertilisasi dispermia.^3,5,6

F. KLASIFIKASI

Perkembangan penyakit trofoblas ini amat menarik dan ada tidaknya janin telah digunakan untuk menggolongkannya menjadi bentuk mola yang komplit (klasik) dan parsial (inkomplit).²

a. Mola Hidatidosa Komplit ( Klasik)^9,7,8

Suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili khorialis berubah menjadi kumpulan gelembung yang jernih yang mempunyai ukuran yang bervariasi mulai dari yang lebih mudah terlihat sampai beberapa cm dan bergantung dalam beberapa cm dan bergantung dalam beberapa kelompok dari tangkai yang tipis. Massa tersebut dapat tumbuh cukup besar sehingga memenuhi uterus yang besarnya biasa mencapai ukuran uterus kehamilan normal lanjut.³

Struktur histologiknya ditandai oleh : ⁷

1. Degenerasi hidropik dan pembengkakan stroma vilus

2. Tidak adanya pembuluh darah dalam vili yang membengkak

3. Proliferasi epitel trofoblas hingga mencapai derajat yang beragam

4. Tidak ditemukan janin dan amnion

b. Mola Hidatidosa Inkomplit ( Parsial)³

Secara makroskopik tampak gelembung mola yang disertai janin atau bagian dari janin. Umumnya janin mati pada bulan pertama atau ada juga yang hidup sampai cukup besar atau bahkan aterm. Perubahan hidatidosa bersifat fokal serta belum begitu jauh dan masih terdapat janin atau sedikitnya kantong amnion. Pada sebagian vili yang biasanya avaskuler terjadi pembengkakan hidatidosa yang berjalan lambat, sementara vili lainnya yang vaskuler dengan sirkulasi darah fetus-plasenta yang masih berfungsi tidak mengalami perubahan. Bila ada mola yang disertai janin ada 2 kemungkinan, pertama kehamilan kembar dimana 1 janin tumbuh normal dan hasil konsepsi yang 1 lagi mengalami mola parsial.

G. GEJALA KLINIS

Gejala yang dapat ditemukan pada mola hidatidosa :^3,4,7,9,12

1. Adanya tanda-tanda kehamilan disertai dengan perdarahan. Perdarahan ini biasa intermitten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian karena perdarahan ini, maka umumnya mola hidatidosa masuk RS dalam keadaan anemia. Perdarahan uterus abnormal yang bervariasi dari spotting sampai perdarahan hebat merupakan gejala yang paling khas dari kehamilan mola dan pertama kali terlihat antara minggu keenam dan kedelapan setelah amenore. Sekret berdarah yang kontinyu atau intermitten dapat berkaitan dengan keluarnya vesikel-vesikel yang menyerupai buah anggur.^10,12

2. Hiperemesis gravidarum, yang ditandai dengan nausea dan vomiting yang berat.

3. Tanda-tanda pre-eklampsia pada Trimester I

4. Tanda-tanda tirotoksikosis, adanya hipertiroidisme dimana sekitar 7 % pasien dengan takikardi, tremor dan kulit yang hangat.⁶ mola yang disertai tirotoksikosis mempunyai prognosis yang lebih buruk, baik dari segi kematian maupun kemungkinan terjadinya keganasan. Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid.⁴

5. Kista lutein unilateral/bilateral

Mola hidatidosa sering disertai dengan kista lutein. Umumnya kista imi segera menghilang setelah jaringan mola dikeluarkan, tetapi ada juga kasus-kasus dimana kista lutein baru ditemukan pada waktu follow up. Kasus mola dengan kista lutein mempunyai resiko 4 kali lebih besar untuk mendapatkan degenerasi keganasan dikemudian hari dari pada kasus-kasus tanpa kista.⁴

6. Umumya uterus lebih besar dari usia kehamilan

7. Tidak dirasakan tanda-tanda adanya gerakan janin, balottement kecuali pada mola parsial

8. Kadar gonadotropin chorion tinggi dalam darah dan urin

9. Emboli paru. Penyulit lain yang mungkin terjadi ialah emboli sel trofoblas keparu-paru. Sebetulnya pada tiap kehamilan selalu ada migrasi sel trofoblas ke peredaran darah kemudian keparu-paru tanpa memberikan gejala apa-apa tetapi pada mola kadang-kadang jumlah sel trofoblas ini demikian banyak sehingga dapat menimbulkan emboli paru-paru akut yang bisa menyebabkan kematian.⁴

10.Keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada), yang merupakan diagnosa pasti.

H. DIAGNOSIS

1. Anamnesis^5,12

§ Terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih nyata dari kehamilan biasa

§ Kadangkala ada tanda toksemia gravidarum

§ Terdapat beberapa perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur, warna tengguli tua atau kecoklatan seperti bumbu rujak.

§ Pembesaran uterus tidak sesuai (lebih besar) dengan tua kehamilan seharusnya

§ Keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada) yang merupakan diagnosa pasti.

2. Pemeriksaan fisis^5,12

Inspeksi :

§ Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-kuningan yang disebut muka mola (mola face)

§ Kalau gelembung mola keluar dapat dilihat jelas

Palpasi :

§ Uterus membesar tidak sesuai dengan umur kehamilan, terasa lembek

§ Tidak terba bagian-bagian janin dan ballotement, juga gerakan janin

§ Adanya fenomena harmonika : darah dan gelembung mola keluar dan fundus uteri turun lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru

Auskultasi :

§ Tidak terdengar denyut jantung janin

§ Terdengar bising dan bunyi khas

3. Pemeriksaan penunjang^{4, 5, 7,12}

§ Pemeriksaan b -hCG atau Serum, misalnya Galli Mainini pada mola hidatidosa kadar gonadotropin dalam darah dan urin sangat meningkat maka reaksi Galli Mainini dilakukan secara kuantitatif.

§ Foto thoraks, ada gambaran emboli udara atau matastase ke paru

§ USG menunjukan gambaran badai salju (snow flake pattern)

§ Pemeriksaan sonde uterus (Hanifa), dimana sonde mudah masuk ke dalam

Cavum uteri, pada kehamilan biasanya ada tahanan oleh janin

§ Tes Acosta Sison, dengan tang abortus gelembung mola dapat dikeluarkan

§ Pemeriksaan T₃ dan T₄ bila ada gejala tirotoksikosis

§ Pemeriksaan histologik :

- Mola hidatidosa komplit : gambaran proliferasi trofoblas, degenerasi hidrofik vili khorialis dan berkurangnya vaskularisasi/ kapiler dalam stromanya

- Mola hidatidosa parsial : gambaran edema vilinya fokal dan proliferasi trofoblasnya ringan dan terbatas pada lapisan sinsitiotrofoblas

I. PENATALAKSANAAN

Terapi mola hidatidosa terdiri dari 4 tahap yaitu : ^{3, 4, 5}

1. Perbaiki keadaan umum³

§ Koreksi dehidrasi

§ Transfusi darah bila ada anemia (Hb < 8 gr%)

§ Bila ada gejala pre-eklampsia dan hiperemesis gravidarum diobati sesuai dengan protokol penanganan di bagian Obgin FK-UH

§ Bila ada gejala tiroktoksikosis dikonsulkan ke Bagian Penyakit Dalam

2. Pengeluaran jaringan mola

Ada 2 cara yaitu :

a. Kuretase³

§ Dilakukan setelah keadaan umum diperbaiki dan setelah pemeriksaan-persiapan selesai (pemeriksaan darah rutin, kadar b - hCG serta foto thoraks), kecuali bila jaringan mola sudah keluar spontan.

§ Bila kanalis servikalis belum terbuka, maka dilakukan pemasangan laminaria dan kuretase dilakukan 24 jam kemudian.

§ Sebelum kuretase terlebih dahulu siapkan darah 500 cc dan pasang infus dengan tetesan oksitosin 10 IU dalam 500 cc Dextrose 5%

§ Kuretase dilakukan sebanyak 2x dengan interval minimal 1 minggu

§ Seluruh jaringan hasil kerokan dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi

b. Histerektomi ³

Tindakan ini dilakukan pada wanita dengan :

§ Umur > 35 tahun

§ Anak hidup > 3 orang

3. Terapi profilaksis dengan sitostatika ⁴

Diberikan pada kasus mola dengan risiko tinggi akan terjadi keganasan misalnya pada umur tua dan paritas tinggi yang menolak untuk dilakukan histerektomi atau kasus mola dengan hasil histopatologi yang mencurigakan. Biasanya diberikan Methotrexate atau Actinomycin D.

Kadar b -hCG serum > 20.000 IU/ml setelah 4 minggu kuret

Peningkatan kadar b hCG yang progresif post kuret

Pemeriksaan b -hCG yang masih positif 4-6 minggu post kuret

Adanya metastase (otak, ginjal, hepar, traktus gastro intestinal atau paru-paru)

4. Pemeriksaan tindak lanjut ³

§ Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa, lama pengawasan berkisar 1 sampai 2 tahun

§ Selama pengawasan penderita dianjurkan memakai kontrasepsi kondom, pil kombinasi atau diafragma dan pemeriksaan fisis dilakukan setiap kali pada saat penderita datang kontrol

§ Pemeriksaan kadar b -hCG dilakukan setiap minggu sampai ditemukan kadar b -hCG normal 3x berturut-turut

§ Setelah itu pemeriksaan dilanjutkan setiap bulan sampai kadar b -hCG normal selam 6x berturut-turut

§ Bila terjadi remisi spontan (kadar b -hCG, pemeriksaan fisis dan foto thoraks setelah satu tahun semuanya normal) maka penderita tersebut dapat berhenti menggunakan kontrasepsi dan hamil lagi

§ Bila selama masa observasi kadar b -hCG tetap atau bahkan meningkat atau pada pemeriksaan klinis, foto thoraks ditemukan adanya metastasis maka penserita harus dievaluasi dimulai pemberian kemoterapi.

J. KOMPLIKASI ^{2, 3, 4}

- Perdarahan hebat

- Anemia

- Syok

- Infeksi, sepsis

- Perforasi uterus

- Emboli udara

- Koagulopati

- Keganasan (PTG)

K. DIAGNOSIS BANDING

1.Kehamilan ganda

Merupakan suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Untuk mempertimbangkan ketepatan diagnosis, haruslah difikirkan kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut : (1) besarnya uterus melebihi lamanya amenore (2) uterus bertambah lebih cepat dari biasanya (3) penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan edema atau obesitas (4) banyak bagian kecil teraba (5) teraba bagian besar janin (6) teraba dua balotemen. Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan (1) terabanya 2 kepala, 2 bokong dan satu atau dua punggung (2) terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut permenit (3) sonogram dapat membuat diagnosis kehamilan kembar pada triwulan pertama (4) roentgen foto pada abdomen.

2.Hidramnion

Hidramnion atau kadang-kadang disebut juga polihidramnion adalah keadaan dimana banyaknya air ketuban melebihi 2000 cc. Sampai sekarang etiologi hidramnion belum jelas, tetapi diketahui bahwa hidramnion terjadi bila produksi air ketuban bertambah, bila pengeluaran air ketuban terganggu atau kedua-duanya. Gejala hidramnion terjadi semata-mata karena faktor mekanik sebagai akibat penekanan uterus yang besar kepada organ-organ sekitarnya. Uterus yang besar akan menekan diafragma sehingga si wanita merasa sesak. Penekanan vena-vena yang besar menyebabkan edem terutama pada kedua tungkai, vulva dan abdomen. Diagnosis hidramnion mudah ditegakkan apabila ditemukan uterus yang lebih besar dari tua kehamilan, bagian dan detak jantung janin sukar ditentukan. Bila meragukan dapat dilakukanpemeriksaan radiologik atau ultrasonografi.⁴

3. abortus

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.¹⁹ Abortus harus diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid terlambat, sering terdapat pula rasa mules. Kecurigaan tersebut diperkuat dengan ditemukannya kehamilan muda pada pemeriksaan bimanual dan dengan tes kehamilan. Pada pemeriksaan USG tampak daerah anekhoik didalam kavum uteri yang bentuknya kadang-kadang menyerupai kantong gestasi, sehingga dapat disalahtafsirkan sebagai kehamilan ganda. Derah anekhoik tersebut berasal dari perdarahan subkorionik. Gambaran USG pada abortus inkomplitus tidak spesifik. Tergantung dari usia gestasi dan banyaknya sisa jaringan konsepsi uterus mungkin masih memebesar, walaupun tidak sesuai lagi dengan usia kehamilan. Kavum uteri mungkin berisi kantong gestasi ysng bentuknya tidak utuh lagi.⁷

M. FOLLOW UP

Dikarenakan 20% pasien dengan mola komplit dan 5-7 % pasien dengan mola parsial dapat menjadi penyakit yang berulang. Follow up yang ketat sangat diperlukan. Kadar b -hCG perlu dimonitor setiap minggu sampai diperoleh 3 kali angka yang normal dan kemudian setiap bulan untuk 6 bulan. Sangat penting bagi pasien untuk menggunakan kontrasepsi selama 6 bulan sehingga peningkatan b -hCG yang normal terjadi dalam kehamilan tidak dikacaukan dengan penyakit yang berulang. Pil KB tidak meningkatkan resiko dari penyakit post mola. Setelah angka b -hCG normal selama 6 bulan, kehamilan menjadi aman.²

N. PROGNOSIS

Kematian pada mola hidatidosa disebabkan karena perdarahan, infeksi, eklampsia, payah jantung atau tirotoksikosis. Di negara maju, kematian mola hampir tidak ada lagi, tetapi dinegara berkembang masih cukup tinggi yaitu berkisar 2.2% dan 5.7%.⁴ Hampir 20% mola hidatidosa komplit akan berlanjut menjadi neoplasia trofoblas kehamilan.⁶ Terjadinya proses keganasan bisa berlangsung antara 7 hari sampai 3 bulan pasca mola, tetapi yang paling banyak dalam 6 bulan pertama. Pada Mola hidatidosa parsial jarang terjadi^{4, 6}

DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.americanpregnancy.org.htm.Molar Pregnancy.

2.

3. Martadisoebrata D. Penyakit Serta Kelainan Plasenta dan Selaput Janin. Dalam : Ilmu Kebidanan. Editor Wiknjosastro H. Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Edisi ketiga, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : 1994.p.339-59

4. Mochtar R. Penyakit Trofoblas. Dalam : Sinopsis Obstetri. Editor Lutan D. Jilid I. Edisi 2. Jakarta : EGC ; 1998.p.238-45.

5. Lukas E, Djuanna AA. Mola hidatidosa. Dalam : Pedoman diagnosis dan terapi obstetric dan ginekologi. EditorManoe IMSM, Rauf S, Usmany H. Ujung Pandang : Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin ; 1999. p.108-11

6. Copeland LJ. Gestational Trophobiastic Neoplasia. In : Textbook of Gynecology. 2^nded. Philadelphia : WB Saunders Company : 2000.p.1409-15.

7. Cunningham FG. Penyakit dan Kelainan pada Plasenta. Dalam Obstetri Williams. Erlangga university Press : 1994.p.637-45.

8. Molar Pregnancy. Available at : http//www.american pregnancy.org.htm.

9. Mansjoer. A. Dkk., kelainan pada Kehamilan. Dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga, Jilid Pertama. Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta., 2001. 265 – 67

10. Manuaba I.B. Mola Hidatidosa dalam Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. ECG. Jakarta

11. Kampono N. Sjamsuddin S. Penyakit Trofoblastik Gestational (PTG).www.geocities.com., last up dated Mei, 2004

12. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Mola Hidatidosa dalam Ilmu Kandungan Edisi kedua, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1997. 260 -264